HPV και Κολποσκόπηση
HPV
Ο HPV (Humanpapillomavirus) είναι ένας ιός που μολύνει το δέρμα και τους βλεννογόνους του ανθρώπου. Πρόκειται για μια μεγάλη οικογένεια 189 στελεχών, από αυτά τα 120 προσβάλλουν τον άνθρωπο και 40 την μηρογεννητική περιοχή.
Ο ιός HPV (Human Papillomavirus) είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τα ορατά με γυμνό μάτι κονδυλώματα (οξυτενή κονδυλώματα) αλλά και για μικροσκοπικές αλλοιώσεις στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας.
Ανάλογα με το στέλεχος είναι και τα συμπτώματα.
Οξυτενή Κονδυλώματα
Οι τύποι 6, 11, 40, 42, 43, 44, 55, 61, 70, 72, 81, 83, 84, 89 προκαλούν οξυτενή κονδυλώματα που εμφανίζονται ως θηλώματα ( δερματικές υπεργέρσεις) που μοιάζουν με μικρά μπρόκολα, προκαλούν κνησμό και δεν δημιουργούν σοβαρά προβλήματα στην υγεία. Για την μετάδοση απαιτείται άμεση επαφή της πάσχουσας περιοχής με περιοχή που παρουσιάζει λύση της συνέχειας του δέρματος και όχι απαραίτητα πλήρης σεξουαλική επαφή. Κάποια στελέχη που προσβάλουν τα γεννητικά όργανα είναι εντελώς ασυμπτωματικά. Μπορεί να περάσει μέχρι και ένα έτος από την μόλυνση μέχρι την εμφάνιση τους. Συνήθως είναι κάποιος μεταδοτικός όταν υπάρχουν κλινικά εμφανή κονδυλώματα αλλά έχει περιγραφεί (εξαιρετικά σπάνια) και μετάδοση χωρίς κλινική εντόπιση ενώ είναι η πάθηση σε αποδρομή. Συμβουλεύουμε λοιπόν την αποφυγή κάθε είδους σεξουαλικής δραστηριότητας μέχρι την θεραπεία τους. Η συχνότερες ηλικίες εμφάνισης είναι στους άντρες από τα 20-24 και στις γυναίκες μεταξύ 16 με 20. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις μετάδοσης από την μητέρα στο παιδί κατά τον τοκετό, με εντόπιση ακόμη και στο αναπνευστικό σύστημα.
Δεν υπάρχει μέτρο πρόληψης παρά μόνο η αποφυγή δερματικής επαφής με κονδυλώματα. Έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο μόνο κατά των συχνότερων ιων 6,11 ενώ υπάρχει μεγάλη συζήτηση για την αποτελεσματικότητά του και τις επιπλοκές που προκαλεί. Τονίζουμε ότι η χρήση προφυλακτικού δεν προστατεύει από την μετάδοσή τους.
Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες θεραπείες για την αντιμετώπισή τους με διαφορετική αποτελεσματικότητα και παρενέργειες. Η βάση όλων των θεραπειών είναι η τοπική καταστροφή. Έχει χρησιμοποιηθεί ποδοφυλίνη, κανθαρίνη, Imiquimod, Dinitrochorobenzene, Fluoracil και σε υψηλή συμπύκνωση σαλικυλικό οξύ. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις προτιμούμε διάλυμα 75% τριχλωροξικού οξέως. Το επόμενο βήμα είναι οι επεμβατικές μέθοδοι που είναι o καυτηριασμός με ηλεκτροθερμία ή Laser, κρυοπηξία, και χειρουργική εκτομή. Ζητούμε από τις ασθενείς μας να τις ξαναδούμε σε 10-15 ημέρες μετά την θεραπεία για τυχόν υποτροπή. Σε ηλικιωμένες ασθενείς θα πρέπει απαραίτητα να γίνεται έλεγχος με βιοψία επειδή ορισμένες μορφές καρκίνου του αιδοίου μοιάζουν με εκτεταμένα κονδυλώματα.
Οι υποτροπές είναι πολύ συχνές κυρίως όταν η άμυνα του οργανισμού πέφτει. Σε έγκυες γυναίκες φροντίζουμε να αντιμετωπιστούν τα κονδυλώματα με χειρουργική μέθοδο (τα φάρμακα που προαναφέραμε είναι τοξικά) μετά το πρώτο τρίμηνο και πριν την 36 εβδομάδα. Η θεραπεία τους είναι απαραίτητη όχι μόνο για την προαναφερόμενη πιθανότητα μετάδοσης της υποτροπιάζουσας αναπνευστικής θηλωμάτωσης στο νεογνό αλλά της έντονης αιμορραγίας που προκαλείται από την περινεοτομή στην πάσχουσα περιοχή.
Καρκίνος και ΗPV
Χρόνια λοίμωξη με τους υποτύπους 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82 ,85 οδηγεί σε προκαρκινές βλάβες και αργότερα σε καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας και πάρα πολύ σπάνια στο αιδοίο, στον πρωκτό και στο πέος. Λοίμωξη από ΗPV έχει περιγραφεί και στην στοματοφαρυγγική κοιλότητα.
Ο ιός εισέρχεται στα κύτταρα του πλακώδους επιθηλίου και προκαλεί την μετατροπή τους σε καρκινικά κύτταρα. Ευθύνεται για το 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Η διαδικασία μετατροπής των κυττάρων του τραχήλου σε καρκινικά κύτταρα είναι εξαιρετικά αργή. Από την μόλυνση μέχρι την εμφάνιση προκαρκινωματώδους βλάβης απαιτείται το ελάχιστο ένα έτος ενώ ο συνήθης χρόνος είναι η τριετία. Για να εμφανιστεί καρκίνος απαιτείται το ελάχιστο μια δεκαετία. Αυτοί οι ιοί μεταδίδονται σπάνια από την μητέρα στο παιδί και η συντριπτική πλειοψηφία (>90%) έχουν μολυνθεί από την σεξουαλική επαφή. Σε αντίθεση με τα κονδυλώματα απαιτείται κολπική διείσδυση χωρίς προφυλακτικό για την μετάδοσή τους.
Το τεστ Παπανικολάου (Pap-test) χρησιμοποιείται για να εντοπίσει κυτταρικές ανωμαλίες και την ύπαρξη του HPV. Ο ιός επίσης εντοπίζεται με καλλιέργειες, που στους ογκογόνους ιούς αγγίζει σε αξιοπιστία μόλις το 75%. Η συχνότητα μόλυνσης στις γυναίκες ποικίλει από το 14-70% ανάλογα με την ηλικία και την γεωγραφική περιοχή.
Ο ιός από μόνος του δεν δημιουργεί καρκίνο αλλά πρέπει να συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως γενετικοί (έλλειψη ογκοπροστατευτικών γονιδίων)|, περιβαλλοντολογικοί, διατροφικοί, ενώ σημαντική είναι η βλαπτική δράση του τσιγάρου.
Πρόσφατα εγκρίθηκε η χρήση δύο εμβολίων (Gardasil και Cervarix) τα οποία αποτρέπουν την μόλυνση από τους πιο επικίνδυνους καρκινογόνους τύπους του HPV. Ο εμβολιασμός με τη δημιουργία προστατευτικών αντισωμάτων προφυλάσσει από τους τύπους 16 και 18( τους δυο πιο επικίνδυνους για πρόκληση καρκίνου τύπους HPV) που ευθύνονται συνολικά για το 71% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Το Gardasil, ενώ περιλαμβάνει, εκτός από τους 16 και 18, και τους μη ογκογόνους τύπους 6 και 11 (αυτούς που προκαλούν κονδυλώματα). και φαίνεται πως προστατεύει ικανοποιητικά για χρονικό διάστημα μέχρι 3 χρόνια, ενώ από εκεί και ύστερα η αποτελεσματικότητα μειώνεται φτάνοντας στο 80% μετά την οκταετία χωρίς την δυνατότητα ενισχυτικής δόση.
Στην Ελλάδα η εισαγωγή του εμβολίου στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών έγινε τον Ιανουάριο του 2008 και ο ΕΟΠΥ, όπως τα περισσότερα ασφαλιστικά ταμεία, καλύπτουν από τον Σεπτέμβριο του 2008 τον δωρεάν εμβολιασμό για τα κορίτσια 12-15 ετών. Από τον Ιανουάριο του 2009 γίνεται δωρεάν κάλυψη και των νεαρών γυναικών ηλικίας 16-26 ετών.
Μελέτη του Slade που δημοσιεύτηκε στο JAMA τον Αύγουστο του 2009 αναφέρει ότι σε εθελοντική μελέτη στις ΗΠΑ σε γυναίκες που εμβολιάστηκαν με το τετραπλό από 2006-2008 προέκυψαν για κάθε 100.000 εμβολιασμούς 8,2 συγκοπικά επεισόδια, 7,5 τοπικές δερματικές αντιδράσεις, 6,8 ληθαργικότητα, 5 ναυτία, 4,1 πονοκέφαλος, 2,6 ουρτηκάρια, 0,2 θροεμβολικά επεισόδια, αυτοάνοσες αντιδράσεις, Guilllain Barre, 0,1 αναφυλαχτικό shock και θάνατος.
Πρακτικά όλες οι γυναίκες που έχουν εμβολιαστεί θα πρέπει να υποβάλλονται σε test Pap. Mε ταχτικό κυτταρολογικό έλεγχο και κολποσκόπηση μπορούν να αναγνωριστούν και να θεραπευτούν απόλυτα όλες οι προκαρκινικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας χωρίς επιπτώσεις στην υγεία και την γονιμότητα της γυναίκας.
ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η κολποσκόπηση είναι η εξέταση που πραγματοποιείται στο ιατρείο με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού (κολποσκόπιο) από εξειδικευμένο γυναικολόγο (κολποσκόπος), κατά την οποία μέσω της κλασσικής γυναικολογικής εξέτασης, ο τράχηλος της μήτρας εξετάζεται υπό μεγέθυνση και μετά από επίστρωση ειδικών υγρών τα οποία έχουν την ιδιότητα να «χρωματίζουν» διαφορετικά τις παθολογικές περιοχές. Η κολποσκόπηση πραγματοποιείται εφ’ όσον υπάρχει παθολογικό τεστ Παπανικολάου ή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του τραχήλου μετά από θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης, και εφ’ όσον βρεθούν παθολογικές περιοχές, ενδείκνυται η λήψη μίας η περισσότερων βιοψιών από αυτές. Η διαδικασία είναι συνήθως ανώδυνη, ενώ μπορεί να προκαλέσει ήπιες κράμπες στη μήτρα, σαν αυτές της περιόδου. Η κολποσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα να παρθούν φωτογραφίες από τον τράχηλο, οι οποίες σώζονται στο ηλεκτρονικό αρχείο της ασθενούς. Η γυναίκα μπορεί να δει τον τράχηλό της στην ειδική οθόνη και με την καθοδήγηση του ιατρού να κατανοήσει τη φύση και έκταση της βλάβης. Για κάποιες γυναίκες αυτή η συμμετοχή στην εξέταση παρέχει σημαντική βοήθεια, ώστε να πάρουν μαζί με τον ιατρό τους τις κατάλληλες θεραπευτικές αποφάσεις.
Τελικά, η κολποσκοπική εικόνα συναξιολογούμενη με το πιο πρόσφατο τεστ Παπανικολάου και την ιστολογική εξέταση των βιοψιών του τραχήλου θα καθορίσει τις περαιτερω επιλογες παρακολούθησης.
Δεν μπορεί να γίνει κολποσκόπηση τραχήλου και κόλπου όταν υπάρχει περίοδος. Καλό είναι για ένα 24 ωρο προ της εξέτασης να αποφεύγεται η χρήση ταμπόν, κολπικών φαρμάκων και συνουσίας.
Η εξέταση γίνεται ως εξής:
Η ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση και αφού καθαριστεί η εξεταζόμενη περιοχή, εφαρμόζεται διάλυμα οξεικού οξέως το οποίο αλλοιώνει τις πρωτεΐνες του πυρήνα και αφυδατώνει το κυτταρικό κυτταρόπλασμα με αποτέλεσμα ο παθολογικός ιστός να αντανακλά το λευκό φως δίνοντας την εντύπωση ότι είναι λευκός. Συνήθως χρειάζονται 2 λεπτά για να παρουσιαστεί η αντίδραση από το οξεικό. Στην συνέχεια εμποτίζουμε την εξεταζόμενη περιοχή με διάλυμα Lugol. Η φυσιολογική περιοχή χρωματίζεται με απόχρωση από σκούρο μαόνι.
Από τις πιο ύποπτες παθολογικές περιοχές παίρνουμε βιοψίες. Τα αποτελέσματα της βιοψίας είναι διαθέσιμα συνήθως σε 3-4 ημέρες. Συνήθως μπορούμε να εκτιμήσουμε με μεγάλη ακρίβεια κολποσκοπικά το ιστολογικό αποτέλεσμα.
Η διαδικασία συνήθως διαρκεί 5-10 λεπτά, είναι πολύ καλά ανεκτή και χωρίς επιπλοκές. Εξαιρετικά σπάνια εμφανίζεται αιμορραγία ή φλεγμονή και απαιτείται επανεξέταση. Δεν χρειάζεται αναισθησία ή κάποια αγωγή πριν ή μετά της εξέτασης.
Προτείνεται στις ασθενείς μου να αποφεύγουν συνουσία, ταμπόν και κολπική πλύση για 48 ώρες
Η κολποσκόπηση είναι η εξέταση που πραγματοποιείται στο ιατρείο με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού (κολποσκόπιο) από εξειδικευμένο γυναικολόγο (κολποσκόπος), κατά την οποία μέσω της κλασσικής γυναικολογικής εξέτασης, ο τράχηλος της μήτρας εξετάζεται υπό μεγέθυνση και μετά από επίστρωση ειδικών υγρών τα οποία έχουν την ιδιότητα να «χρωματίζουν» διαφορετικά τις παθολογικές περιοχές. Η κολποσκόπηση πραγματοποιείται εφ’ όσον υπάρχει παθολογικό τεστ Παπανικολάου ή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του τραχήλου μετά από θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης, και εφ’ όσον βρεθούν παθολογικές περιοχές, ενδείκνυται η λήψη μίας η περισσότερων βιοψιών από αυτές. Η διαδικασία είναι συνήθως ανώδυνη, ενώ μπορεί να προκαλέσει ήπιες κράμπες στη μήτρα, σαν αυτές της περιόδου. Η κολποσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα να παρθούν φωτογραφίες από τον τράχηλο, οι οποίες σώζονται στο ηλεκτρονικό αρχείο της ασθενούς. Η γυναίκα μπορεί να δει τον τράχηλό της στην ειδική οθόνη και με την καθοδήγηση του ιατρού να κατανοήσει τη φύση και έκταση της βλάβης. Για κάποιες γυναίκες αυτή η συμμετοχή στην εξέταση παρέχει σημαντική βοήθεια, ώστε να πάρουν μαζί με τον ιατρό τους τις κατάλληλες θεραπευτικές αποφάσεις.
Τελικά, η κολποσκοπική εικόνα συναξιολογούμενη με το πιο πρόσφατο τεστ Παπανικολάου και την ιστολογική εξέταση των βιοψιών του τραχήλου θα καθορίσει τις περαιτερω επιλογες παρακολούθησης.
Δεν μπορεί να γίνει κολποσκόπηση τραχήλου και κόλπου όταν υπάρχει περίοδος. Καλό είναι για ένα 24 ωρο προ της εξέτασης να αποφεύγεται η χρήση ταμπόν, κολπικών φαρμάκων και συνουσίας.
Η εξέταση γίνεται ως εξής:
Η ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση και αφού καθαριστεί η εξεταζόμενη περιοχή, εφαρμόζεται διάλυμα οξεικού οξέως το οποίο αλλοιώνει τις πρωτεΐνες του πυρήνα και αφυδατώνει το κυτταρικό κυτταρόπλασμα με αποτέλεσμα ο παθολογικός ιστός να αντανακλά το λευκό φως δίνοντας την εντύπωση ότι είναι λευκός. Συνήθως χρειάζονται 2 λεπτά για να παρουσιαστεί η αντίδραση από το οξεικό. Στην συνέχεια εμποτίζουμε την εξεταζόμενη περιοχή με διάλυμα Lugol. Η φυσιολογική περιοχή χρωματίζεται με απόχρωση από σκούρο μαόνι.
Από τις πιο ύποπτες παθολογικές περιοχές παίρνουμε βιοψίες. Τα αποτελέσματα της βιοψίας είναι διαθέσιμα συνήθως σε 3-4 ημέρες. Συνήθως μπορούμε να εκτιμήσουμε με μεγάλη ακρίβεια κολποσκοπικά το ιστολογικό αποτέλεσμα.
Η διαδικασία συνήθως διαρκεί 5-10 λεπτά, είναι πολύ καλά ανεκτή και χωρίς επιπλοκές. Εξαιρετικά σπάνια εμφανίζεται αιμορραγία ή φλεγμονή και απαιτείται επανεξέταση. Δεν χρειάζεται αναισθησία ή κάποια αγωγή πριν ή μετά της εξέτασης.
Προτείνεται στις ασθενείς μου να αποφεύγουν συνουσία, ταμπόν και κολπική πλύση για 48 ώρες
